".$title."
Demandeur
Civilité : ".htmlentities($_POST["civilite_resp"])."
Nom : ".htmlentities($_POST["nom_resp"])."
Prénom : ".htmlentities($_POST["prenom_resp"])."
Adresse : ".htmlentities($_POST["adresse_resp"]." ".$_POST["cp_resp"]." ".$_POST["ville_resp"])."
Tél : ".htmlentities($_POST["tel_resp"])."
Nombre d'exemplaire : ".htmlentities($_POST["nb_exemplaire"])."
Lien de parenté : ".htmlentities($_POST["lienParent"])."

"; $message .= " Personne concerné par l'acte
Nom : ".htmlentities($_POST["nompersonne"])."
Prénoms : ".htmlentities($_POST["prenompersonne"])."
Date de décès : ".htmlentities($_POST["jourdeces"]."/".$_POST["moisdeces"]."/".$_POST["anneedeces"])."

"; if(envoi_mail($mail_site, $title,$message)){ echo "

Merci, votre demande a bien été envoyée !


"; }else{ echo "

Votre demande n'a pas pu être envoyée.


"; } }else{ echo "

Votre demande n'a pas pu etre envoyée. Le code à recopier n'est pas correct.


"; unset($_POST["ok"]); } } if(!isset($_POST["ok"])){ ?>
Demandeur
Civilité *
Nom *
Prénom *
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Téléphone
Nombre d'exemplaires demandés*
Lien de parenté entre le demandeur et la personne concernée par l'acte*
* : champ obligatoire
Personne concernée par l'Acte - (Rappel : elle doit être décédée à Pontarlier)
Nom * Prénom(s) *
Date de décès* Jour Mois Année (ex:01 09 1980)
Veuillez saisir le code affiché ci-dessous avant de valider :
Code de sécurité à recopier